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Déroulement de l'inscription

Pour les Familles Ressources

L'inscription est rapide et se déroule en trois étapes successives :

1ere étape -
Informations familiales

 Étape en cours

2ème étape -
Informations personnelles

 Étape à faire

3ème étape -
Choix des savoirs

 Étape à faire

Grâce à ces informations nous vous mettront en relation avec un groupe d'autres familles-ressources, une galaxie proche de chez vous, et dont vous serez complémentaire.

Mode d'emploi

Confidentialité
des informations

Les informations qui permettent de vous identifier (nom, Nº de tel, adresse...) sont strictement réservées à l'administrateur du réseau chargé de constituer les galaxies de familles.

Nous nous engageons à ne pas communiquer ces informations à des tiers (déclaration CNIL).

Les familles membres du réseau n'auront accès qu'à votre profil (prénom, profession, savoirs... ) et au pseudo que vous allez choisir.



Inscription

Renseignez et validez ce formulaire qui nous permet d'avoir les informations administratives nécessaires à votre intégration dans le réseau Dixiemefamille.com.

Les champs suivis d'une * sont obligatoires

 Vous souhaitez *

Apporter votre aide à une famille dans le besoin
Obtenir l'aide d'un groupe de familles ressources

 Nom *

 Pseudo *

Créez le pseudo de votre famille: (quatre lettres mini, Douze maxi, pas d'espace ni de signes de ponctuation)

 Mot de passe *

Créer votre mot de passe (Quatre lettres ou chiffres mini, huit maximum, pas d'espace, d'apostrophe ou de signes de ponctuation)

 Prénom de la personne référente *
(en cas de contact téléphonique)

 Adresse *
 

 Code postal *

Une fois le code postal renseigné :

 Ville *

 Pays

Géolocalisation Non Effectuée

Le système dixiemefamille.com repose sur la géolocalisation par GoogleMap, une fois votre adresse complètée, vous pouvez cliquer sur le bouton "Me géolocaliser" pour repérer votre position sur la carte des membres du réseau

 Grande ville la plus proche
(nom et distance)
En zone rurale, pour nous aider à vous localiser rapidement

 Nº de Téléphone fixe *

 Nº de Téléphone portable
Si possible remplissez ce champ, c'est beaucoup plus pratique pour vous contacter

 Email de la famille *

 Retapez votre Email pour vérification *

 Nombre d'enfants *

 Nombre d'adultes *

 Type de logement

 Animal domestique

  > Nom

 Comment nous avez-vous connus ? *


Si c'est par la presse, la télé ou la radio, pouvez-vous préciser quel journal ou émission, SVP ? 

Avez-vous une connexion haut-débit ?

OUI NON

Préférez-vous être contacté par téléphone ou email ?

Téléphone Mail Les deux

Peut-on vous envoyer des documents par email ?

OUI NON

Pourriez-vous imprimer quelques documents ?

OUI NON

Accepteriez-vous, si besoin de répondre à un journaliste local pour faire connaître l'association ? (vous serez prévenu à l'avance)

OUI NON Sous condition

 Qu'est-ce qui motive votre inscription sur Dixiemefamille.com ? *

 Ces informations peuvent: 

Être diffusées aux membres de votre galaxie
Ne pas être diffusées

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